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La uretrotomía endoscópica implica la eliminación completa de una estenosis de la uretra, una cicatriz que reduce el diámetro de este conducto y que puede ser resultado de diversas causas como la congenitalidad (generalmente detectada en la infancia), infecciones, traumatismos, o como secuela de cirugías transuretrales previas o sondajes uretrales.
El objetivo de este procedimiento es mejorar la calidad de la micción y eliminar la necesidad de una sonda vesical permanente en caso de que el paciente la tenga. La realización de esta intervención puede requerir anestesia local, regional o, en raras ocasiones, general. La técnica implica la inserción de un dispositivo de endoscopia (uretrotomo) a través de la uretra, equipado con una cuchilla que permite la sección de la zona estenosada. Después de la intervención, puede ser necesario utilizar una sonda uretral durante un período variable.
La uretrotomía interna, utilizada en el tratamiento de la estenosis uretral, ha sido una de las intervenciones urológicas más antiguas, aunque con desventajas significativas. Inicialmente, este procedimiento implicaba realizar cortes a ciegas, sin la capacidad de precisar cuándo se alcanzaba tejido sano, y requería que la uretra fuera permeable al paso del instrumento. Este enfoque presentaba limitaciones considerables en términos de precisión y seguridad.
Con el avance de la tecnología, particularmente con el desarrollo de la uretrotomía interna endoscópica bajo visión directa, introducida y popularizada por Sashe a partir de 1972, se inauguró una nueva etapa en el tratamiento de la estenosis uretral. Esta innovación permitió una visualización directa del área de intervención, mejorando la precisión y reduciendo los riesgos asociados con la técnica previa a ciegas.
Los primeros resultados mostraron tasas de éxito superiores al 80% en la mayoría de los casos, aunque estas cifras se estabilizaron con el tiempo, y se realizaron modificaciones adicionales para optimizar los resultados.
Aquellos pacientes con estenosis uretral podrán ser candidatos para someter a este procedimiento. La formación de estenosis uretrales se atribuye comúnmente a un proceso de cicatrización o fibrosis de la mucosa uretral y/o de los tejidos periuretrales.
Cualquier evento que provoque un trauma puede desencadenar la formación de una estenosis uretral. No obstante, existe también respaldo para la existencia de estenosis uretrales congénitas en la uretra bulbar, donde se observa una cantidad significativa de músculo liso y se presume que se originan debido a una alteración en la canalización uretral.
La etiología de esta patología ha experimentado cambios a lo largo de los años. En la década de los 80, se consideraba que la uretritis era la principal causa, alcanzando hasta el 40% de los casos. Sin embargo, en la actualidad, solo se asocia a un 3.7%. La disminución en la incidencia de estenosis postinflamatoria se ha vinculado a la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y al adecuado manejo con antibióticos. Entre las principales etiologías actuales se encuentran la prostatectomía, la cateterización uretral, la resección transuretral de próstata (RTU), cistoscopias, entre otras.
Al analizar las etiologías según la edad de presentación, se observa una distinción entre menores de 45 años y mayores de 45 años. En los primeros, destacan las estenosis idiopáticas, la cirugía de hipospadias y la fractura de pelvis, con un mayor riesgo asociado a motociclistas y usuarios de bicicletas. En los mayores de 45 años, las manipulaciones uretrales iatrogénicas, como la RTU y la prostatectomía, se posicionan como las principales causas, vinculadas a patologías como el crecimiento prostático benigno, cáncer de próstata y cáncer vesical.
La ubicación anatómica de la uretra afectada puede ofrecer indicios sobre la probable etiología. En estudios como el realizado por Lumen et al. en 2009, se identificó que la uretra bulbar es la porción más frecuentemente afectada, seguida de la uretra peneana y la uretra posterior. Las causas específicas varían según la porción, abarcando desde estenosis idiopáticas hasta asociaciones con procedimientos como la RTU y la cirugía de hipospadias.
La Uretrotomía interna con visión directa (UIVD) mediante una cámara representa un procedimiento quirúrgico que implica una incisión transuretral con bisturí frío o cuchillete. Este proceso tiene como objetivo liberar el tejido cicatricial, permitiendo que este se cure por segunda intención en un calibre más amplio y, por ende, aumente el tamaño de la luz uretral.
La colocación de una sonda vesical después de la uretrotomía ha sido objeto de evaluación en diversos estudios, aunque no existe consenso sobre la conveniencia de su utilización ni la duración adecuada en caso afirmativo. La literatura refleja que no hay diferencias significativas en la tasa de fracaso entre dejar la sonda de 3 a 7 días y durante 6 semanas. En términos de éxito, las tasas para la uretrotomía interna varían considerablemente, oscilando entre el 8% y el 80%. Estas variaciones dependen de la selección del paciente, la duración del seguimiento y los métodos utilizados para determinar el éxito y la recurrencia.
En términos de longitud de estenosis, se estima que las tasas de éxito a largo plazo rondan el 20-30%, desaconsejando su uso rutinario como primera opción de tratamiento. Las estenosis más largas presentan una probabilidad de recurrencia más elevada, siendo del 40% para estenosis de menos de 2 cm, del 60% para estenosis de 2-4 cm y del 80% para estenosis de más de 4 cm. La ubicación anatómica también influye, siendo las estenosis bulbares las que presentan tasas de repetición del 58%, comparadas con el 84% para estenosis del pene y el 89% para membranosa.
Las uretrotomías repetidas muestran resultados progresivamente peores, asociándose con mayor dificultad y tasas de éxito más bajas en cirugía abierta. La recurrencia de la estenosis es más probable en los primeros 6 meses, pero si no aparece en el primer año de seguimiento, el riesgo disminuye significativamente. Sin embargo, los datos sugieren una baja eficacia del procedimiento, y las complicaciones, que representan el 6.5%, incluyen disfunción eréctil, incontinencia urinaria, hemorragias y complicaciones relacionadas con el procedimiento mismo.
A pesar de estos avances, el progreso de la cirugía urológica en el tratamiento de la estenosis uretral sigue siendo un tema controvertido. Diversos especialistas, desde aquellos con un grado de experiencia menor hasta los de grado superior en urología, han contribuido a la evolución de las técnicas y enfoques.
La discusión en torno a la efectividad, los riesgos y los beneficios de la uretrotomía interna endoscópica continúa, y se requiere una evaluación cuidadosa de cada caso para determinar la mejor estrategia de tratamiento.
Maria Belen Del Rio Sanchez
DOCENTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA
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